Обзор года MDCP: Почему подострый склерозирующий панэнцефалит должен быть в поле нашего зрения?

Доктор Санкхла — невролог из Национальной больницы Хиндуджа в Мумбаи, Индия. Поздравляем, доктор Санкхла, и благодарим вас за то, что согласились поговорить с нами. 

Доктор Чарулата Санкхла: Большое спасибо за прекрасное представление.

Доктор Сара Камаргос: Многие из наших слушателей, включая меня, на самом деле никогда не видели больных корью с тех пор, как она была ликвидирована в нескольких странах. Благодаря эффективным программам вакцинации. Для тех, кто, возможно, не знаком с этим заболеванием, не могли бы вы рассказать, что такое подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) и что впервые привлекло ваше внимание к этой теме?

Доктор Чарулата Санкхла: На самом деле, SSPE — это хроническая коревая инфекция, которая развивается в головном мозге. Это происходит либо из-за мутации вируса, либо из-за недостаточной вакцинации [00:02:00] из-за нарушения холодовой цепи. В такой большой стране с жарким климатом, как Индия, вспышки кори случаются время от времени. В Индии, по сути, корь проявляется гораздо раньше, примерно в шесть месяцев. Поэтому программа вакцинации фактически включает две вакцины. Одна — для более раннего возраста, а другая — для более позднего, чтобы дети не пропустили эту прививку. Но, несмотря на это, мы всё ещё наблюдаем эту хроническую инфекцию, называемую SSPE.

И мы считаем, что это происходит потому, что вирус мутировал, и поэтому иммунный ответ хозяина не способен полностью его уничтожить, и он оседает в мозге, и именно неспособность хозяина уничтожить этот вирус приводит к этой хронической инфекции.

И у хозяина действительно формируется ответ. Это означает, что антитела к кори в спинномозговой жидкости положительны, и вы ставите диагноз [00:03:00]. Это означает, что ответ есть, но он недостаточен. И я полагаю, что это происходит потому, что вирус постоянно меняется, что приводит к его персистенции и ускользает от иммунного контроля.

Именно поэтому мы видим постоянство работы SSPE. Если вы индийский невролог, вы наверняка увидите SSPE в своей ординатуре, в качестве штатного врача или преподавателя, чаще всего в государственных центрах, тогда как более бедные пациенты с низким социально-экономическим статусом реже обращаются в академические центры.

Доктор Сара Камаргос: Насколько сложно диагностировать ПСПЭ и какие из них наиболее сложные? 

дифференциалы?

Доктор Чарулата Санкхла: Итак, мы видим, что у пациентов с синдромом посттравматического энцефаломиелита (ПСПЭ) наблюдается снижение когнитивных функций, и обычно это первое проявление ПСПЭ. Родители ребёнка приходят к вам и говорят, что он плохо учится в школе, или ведёт себя [00:04:00] очень странно, что он не может делать то, что раньше мог делать, но теперь не может выполнять домашние или школьные задания. Иногда мы видим это и у детей старшего возраста, и у них также начинают проявляться проблемы с когнитивными функциями, и это обычный симптом у большинства пациентов. Мы рассматриваем двигательные расстройства как основной симптом, но если мы наблюдаем таких пациентов, то когнитивные функции, если мы их тщательно проверим, всегда немного нарушены.

Итак, у этого пациента мы наблюдаем сочетание двигательных расстройств, обычно гиперкинетических, когнитивных нарушений и весьма типичного миоклонуса. Это практически диагностический признак для данного пациента, и он совпадает по времени с ЭЭГ. Поэтому, если вы получите коррелят ЭЭГ, то поставить диагноз очень просто.

И вот тут-то и начинается самое интересное. Но если нет корреляции ЭЭГ, то обычно мы наблюдаем таких пациентов и повторяем ЭЭГ при последующем наблюдении. И тогда мы получаем те самые классические периодические комплексы, которые мы [00:05:00] видим у пациентов с подострым эпилептическим синдромом. Второй шаг — это анализ спинномозговой жидкости, поскольку это подострое течение.

Обычно при подостром течении заболевания речь идёт о воспалении и подострой инфекции. Воспаление также является одним из компонентов энцефалитических симптомов. Титры антител к кори в спинномозговой жидкости у этих пациентов повышены, и это дополнительный ключ к пониманию вашего диагноза. В Индии биопсия головного мозга обычно не проводится, но я видел отчёты, описания случаев, особенно в статье о биопсии головного мозга.

Из других частей света, а также выделение вируса кори из мозга. Итак, это классическая картина. Но мы видим и атипичную картину, когда становится немного сложнее, потому что тогда нам приходится ждать и наблюдать за развитием событий с пациентом. Разовьётся ли у него классический миоклонус или нет.

Доктор Сара Камаргос: Итак, есть пациенты, у которых [00:06:00] нет миоклонии.

Доктор Чарулата Санкхла: Это может быть не симптом, и тогда всё становится немного сложнее. Приведу пример девочки, видео которой упоминалось как раз об этом докладе. Эта девочка пришла с плохой успеваемостью в школе, и у неё были хореиформные движения, и мы не знали, что было причиной.

Все, и она была ВИЧ-положительной с рождения. Поэтому все думали, что это хорея, связанная с ВИЧ. Мы обследовали её и сделали всё возможное. Она пришла на повторный приём, мы назначили ей деутетрабеназин от хореи, и она пришла на повторный приём. Она стала немного медленнее, и тут всё изменилось.

Мы увидели миоклонус во время ходьбы, она на мгновение остановилась во время ходьбы. Хорея прекратилась, а затем у неё появился этот озноб. Поэтому мы сразу же отвели её в кабинет ЭЭГ и зафиксировали периодические комплексы на ЭЭГ. Вот так и ставится диагноз. Иногда мы не обнаруживаем его на первом концерте, но впоследствии начинаем видеть [00:07:00] миоклонус у большинства пациентов.

Доктор Сара Камаргос: Таким образом, миоклонус является одним из основных симптомов ПСПЭ и имеет большое значение для диагностики, понимания того, как он проявляется у пациентов, а также того, что мы знаем о происхождении миоклонуса. 

Доктор Чарулата Санкхла: Итак, миоклонус при ПСПЭ весьма необычен. Если вы видели видео, которые мы разместили в этой обзорной статье, это медленный миоклонус, медленный, замедленный миоклонус. Именно это отличает его от обычного миоклонуса. Он синхронизирован по времени с ЭЭГ, но временная синхронизация различается в разных исследованиях.

Итак, миоклонус иногда связан с отклонением глаз, и это отклонение предшествует корреляту ЭЭГ. Именно поэтому исследователи предположили, что миоклонус может исходить из ствола мозга [00:08:00], где происходят движения глаз, а затем и последующие изменения ЭЭГ. Поэтому они предположили, что источником является ствол мозга, но существует множество исследований, изучавших корреляты ЭЭГ, и они обнаружили корреляты ЭЭГ, поступающие также из коры головного мозга и подкорковых областей.

Но в конечном итоге это спускается в ствол мозга, и это очень своеобразный миоклонус. Если вы его видите, он медленный. Он имеет быстрый компонент, а затем замедляется. 

Доктор Сара Камаргос: Есть медленная составляющая.

Доктор Чарулата Санкхла: Есть медленный компонент. 

Доктор Сара Камаргос: Да. И ваша статья открыла мне интересный путь к пониманию двигательных расстройств и ПСПЭ. Кажется, вы обследовали более 400 человек. 

По всем статьям, в 98 статьях, это верно? 

Доктор Чарулата Санкхла: Верно. Да. Да. 

Доктор Сара Камаргос: А какие двигательные нарушения вы выявили помимо миоклонии?

Доктор Чарулата Санкхла: Итак, остальные расстройства в основном [00:09:00] гиперкинетические. Они встречаются гораздо чаще. Мы видим атаксию, дистонию. Как я уже говорил, у этого пациента была хорея, и мы наблюдаем тики, а также стереотипии и повторяющиеся движения, будь то движения рук или ног. Иногда у пациента могут наблюдаться и пароксизмальные движения.

Гипокинетическое двигательное расстройство редко встречается как симптом ПСПЭ. Но по мере прогрессирования ПСПЭ у пациентов развивается гипокинезия и ригидность. Конечная стадия, третья и четвёртая, фактически характеризуется акинетико-ригидностью, что приводит к акинетическому мутизму, а затем к коме. И, наконец, к последующей коме. Поэтому они умирают.

Некоторые из них протекают длительно. Другие — очень быстро, что заставляет вас снова заподозрить этот диагноз. Независимо от того, имеете ли вы дело с другим вирусным энцефалитом, то есть острым вирусным энцефалитом, или же с ПСПЭ.

Доктор Сара Камаргос: Как вы [00:10:00] оцениваете состояние этих пациентов в долгосрочной перспективе? Например, они годами остаются с хронической болезнью?

Доктор Чарулата Санкхла: Да, большинство из них страдают хроническим заболеванием. Но с этими пациентами происходит нечто удивительное. У некоторых из них наступает ремиссия, спонтанная ремиссия. Вплоть до полного выздоровления. Во время моей ординатуры у нас был пациент с SSPE, и у него полностью исчезли все симптомы.

У него была акинетика, и он вернулся в колледж, но вернулся через год. Снова проявились те же симптомы, но впоследствии он умер. Таким образом, у них действительно бывает спонтанная ремиссия. Мы не знаем, что вызывает внезапную ремиссию вируса, или это реакция организма хозяина, которая приводит к ремиссии.

Мы понятия не имеем. Но у некоторых пациентов ПСПЭ наступает ремиссия, и [00:11:00], но впоследствии все пациенты умирают. Итак, у нас есть стадии 1, 2, 3, а затем третья стадия обычно гипокинетическая, акинетическая. 

Доктор Сара Камаргос: Ого! И, похоже, ПСПЭ может развиться даже у тех, кто никогда не болел корью или был вакцинирован не полностью. Я также видела один из ваших отчётов о случае 20-летней женщины, которая переболела корью в младенчестве, позже была полностью вакцинирована, но у неё всё равно развился ПСПЭ, и она умерла через три месяца после появления симптомов.

Как вы понимаете подобные случаи? 

Доктор Чарулата Санкхла: Вот в чём дело, вот что нас интригует, ведь некоторые из наших пациентов полностью вакцинированы. Дело не в том, что вакцинация неполная. Пациентка с ВИЧ, о которой я вам говорил, была полностью вакцинирована, но [00:12:00] полагаю, ВИЧ-статус мог быть нарушен, но её показатели были в норме, а уровень ВИЧ был очень стабильным.

У неё была нормальная CD, но она заболела SSPE, и именно это убило её, а не сам ВИЧ. Поэтому я думаю, что именно иммунный ответ хозяина определяет, что произойдёт дальше. И, опять же, я считаю, что у вируса также есть региональные вариации. Поэтому, полагаю, мы наблюдаем мутантный вирус, который, вероятно, не позволяет хозяину сформировать адекватный иммунный ответ, несмотря на вакцинацию.

И большинство этих детей, почти 50%, полностью вакцинированы, а в Индии действует программа двойной вакцинации. Так что, если вы пропустите одну прививку, вам сделают вторую. Поэтому сложно объяснить это полностью вакцинированному ребёнку.

Доктор Сара Камаргос: Нам ещё многому предстоит научиться. Есть ли лечение? 

Доктор Чарулата Санкхла: Итак, мы пробуем [00:13:00] изопринозин и даём интерферон, но это не обращает синдром вспять. Он продолжает прогрессировать. Может возникнуть период, когда болезнь, казалось бы, стабилизируется благодаря всем этим методам лечения, которые мы применяли. У меня есть детский невролог, с которым я работаю, и мы раньше часто назначали эти препараты в комбинации, но они стабилизировали состояние пациента только на несколько месяцев, а затем состояние ухудшалось, пациенты двигались и в конечном итоге умирали.

Это похоже на то, что мы видим с компакт-диском или наблюдаем медленное вирусное заболевание.

Доктор Сара Камаргос: Да, ваш опыт лечения этих пациентов не очень обнадеживающий. 

Доктор Чарулата Санкхла: Не очень, не очень обнадёживает. Они, но если расстройства действительно реагируют, как эта хорея, то тетрабеназин будет реагировать. Некоторые пациенты с акинетикой реагировали на леводопу на короткое время, но [00:14:00] не в долгосрочной перспективе. Леводопа, например, поможет им на несколько месяцев или год, я говорю. Но со временем это произойдёт, их акинетичность будет усиливаться. Они потеряют способность к познанию. Они станут медлительными и в конечном итоге впадут в кому.

Это очень душераздирающе.

Доктор Сара Камаргос: Да. Хотите ли вы передать нам особое послание по диагностике и лечению этих пациентов? 

Доктор Чарулата Санкхла: Да. Особый посыл заключается в том, что многие развитые страны отказались от вакцинации против кори из-за страха, что она может вызвать аутизм или другие расстройства, и я думаю, что этот всплеск заболеваемости корью в конечном итоге приведёт к появлению случаев ПСПЭ и в этих странах. Именно об этом я говорил с коллегами из отдела двигательных расстройств: отказ от вакцинации против кори в конечном итоге станет проблемой.

[00:15:00] И я думаю, что этот диагноз следует учитывать при обследовании ребёнка или подростка с когнитивными нарушениями и двигательными расстройствами, особенно гиперкинетическими. Если у вас есть миоклонус, необходимо провести ЭЭГ для постановки диагноза, а также можно провести исследование спинномозговой жидкости для определения титра антител, что даст ключ к точному диагнозу без биопсии мозга.

Довольно точно.

Доктор Сара Камаргос: Да, отлично. Я настоятельно рекомендую всем слушателям посмотреть видеопрезентации случаев, представленных в статье. Они действительно увлекательны и значительно углубляют обсуждение. Доктор Санкхла, большое спасибо за то, что вы с нами, и ещё раз поздравляю с вашей работой. 

Доктор Чарулата Санкхла: Спасибо. Огромное спасибо. [00:16:00]